Operation vorbestrahlter und/oder voroperierter AN

[ANFux]

- Mit Beiträgen von Mitgliedern des Medizinischen Beirates -

Liebe Forumsleser,

in der Rubrik „Entscheidung Operation oder nicht?“ begründete ein Forumsmitglied in den Themen „Entscheidung getroffen, zu viel Info auch nicht gut“ und „Gamma-Knife, echte Alternative, super zufrieden“ geradezu euphorisch ihre Entscheidung zur Bestrahlung ihres ANs mittels Gamma-Knife, was eine engagierte Diskussion im Forum auslöste.
Kernpunkt dieser Diskussion war die Unbarmherzigkeit und Absolutheit, mit der die Vorzüge einer Bestrahlung dargestellt wurden. Für mich waren es die Sätze „....Selbst wenn nach Bestrahlung der Tumor weiter wächst, kann man 1. nochmal bestrahlen oder auch dann noch operieren. Ein vorbestrahlter Tumor ist übrigens besser zu operieren als ein voroperierter.......“ , die wohl aus dem Mund eines Arztes des Cyber-Knife-Zentrums Krefeld stammen. Diese Aussage enthielt kein "Falls..., manchmal....., u.U. ....wenn, ... dann...; es kann sein, daß ....; es gibt Fälle, ....“ - nein, es war eine Aussage ohne Wenn und Aber.
Das war für mich der Anlaß, die Mitglieder des Medizinischen Beirates der IGAN zu bitten, ihre Meinung zu dieser Behauptung mitzuteilen.
Die Neurochirurgen Prof. Strauss (Halle) und Prof. Sephernia (Münster) sowie der HNO-Chirurg Prof. Hagen (Würzburg) antworteten jeweils mit einem zusammenfassenden Statement, während Prof. Samii (Hannover) mir einen Beitrag zusandte, den er zusammen mit Ärzten des INI Hannover 2011 für die Fachzeitschrift Journal of Neurosurgery verfasst hat. Prof. Strauss übersandte mir zusätzlich noch einen Beitrag japanischer Chirurgen im gleicher Fachjournal zum Hörerhalt nach Bestrahlung von ANs.

Im Folgenden die Stellungnahmen der o.g. Ärzte (Reihenfolge erfolgte gem. Eingangsdatum).

Prof. Hagen schrieb:

Vorbestrahlte Tumoren sind deutlich schwieriger zu operieren als nicht vorbestrahlte!
Insbesondere sind die funktionellen Ergebnisse (Hörerhalt, Facialisfunktion) bei nicht vorbehandelten Tumoren deutlich besser als nach Vorbehandlung (Bestrahlung, Voroperation).
Gerade bei kleinen, für ein Gamma-Knife geeigneten Tumoren liegt mittlerweile die Hörerhaltsquote bei ca.80%, bleibende Facialis-Einschränkungen stellen eine absolute Ausnahme dar.
Demgegenüber ist insbesondere der Hörerhalt bei der Bestrahlung deutlich schlechter.
Aus diesem Grunde ist in den letzten Jahren eine deutliche Trendwende hin zur operativen Therapie festzustellen.
Auch die 3.Option (wait and scan) ist wegen der ungünstigeren Langzeitergebnisse nicht mehr zu empfehlen.
Dies war auch der allgemeine Tenor bei der letzten AN-Weltkonferenz in Los Angeles 2011.

Prof. Strauss schrieb:

Nach einhelliger Meinung, die seit Jahren auf Kongressen und Veranstaltungen zu Tage kommen und auch nach den wenigen publizierten Daten, wird eine Operation nachhaltig erschwert, wenn eine Strahlentherapie vorgeschaltet war. Darüber besteht Einigkeit.
Wir selbst haben ausreichend Erfahrungen mit dieser Problematik, um dies klar und eindeutig zu bestätigen. Die funktionellen Ergebnisse sind schlechter, weil es sich um vorbestrahlte Nerven handelt, Verwachsungen sind ausgeprägter. Ein Ausdruck dieser Vorschädigung zeigt sich im Nichtfunktionieren unserer Ampel (ANFux: Spezielles Neuromonitoring während der AN-OP). Sobald am Tumor, auch weit weg vom Nerven, manipuliert wird, kommt es zu pathologischer Train aktivität, so dass wir uns hierauf überhaupt nicht verlassen können. Diese Daten sind noch nicht publiziert, aber treffen exakt den Tenor der Diskussionen auf sämtlichen Kongressen, in denen diese Thematik diskutiert wird.
Ich kann mir nicht vorstellen, dass die anderen Mitglieder des Beirates dies anders sehen und bin an deren Meinung sehr interessiert. Wenn man wollte, könnte man diese Diskussion fortführen mit den Ergebnissen jüngerer strahlentherapeutischer Publikationen, die eine Hörerhaltquote von etwas mehr als einem Drittel der Patienten nach 8 Jahren dokumentieren..... (ANFux: Näheres im o.g. Beitrag japanischer Chirurgen)

Prof. Sepehrnia schrieb:

Ein vorbestrahltes Akustikusneurinom ist im Prinzip nicht schwieriger zu operieren, als ein nicht bestrahltes Akustikusneurinom. Einschränkend dabei ist jedoch und wichtig zu wissen, dass nach einer Strahlentherapie das umgebende Gewebe (Nervus facialis, Nervus cochlearis) durch die Bestrahlung vorgeschädigt sein kann und die Funktionserhaltung dadurch schwieriger werden kann, aber nicht muss. Diese Tatsache beruht auf mögliche Verdickung der die Nerven umgebenden feinen Hirnhäute, aber auch auf mögliche durch die Bestrahlung bewirkte stärkere Verwachsungen oder Verklebungen.
Eine Rezidiv-Operation ist nicht per sé komplizierter als ein Ersteingriff, wobei es darauf ankommt, wie groß der primäre Tumor war, wie viel von dem Primärtumor entfernt worden ist, wo und in welcher Form der Zugang gewählt worden ist und zuletzt – besonders wichtig – wer den ersten Eingriff durchgeführt hat.
Zusammenfassend kann eine Aussage, dass ein vorbestrahlter Tumor besser zu operieren ist als ein voroperierter Tumor, nicht ohne Widerspruch stehen bleiben. So wie es darauf ankommt, wie die Operation durchgeführt wird, kommt es auch darauf an, wie und welche Bestrahlungsart gewählt worden ist.
Damit ist eine Therapieentscheidung zugunsten Gamma-Knife mit dem oben zitierten Satz nicht uneingeschränkt zulässig.

Die Meinung von Prof. Samii kann hier aus Platzgründen nicht vollständig wiedergegeben. Es wird wärmstens empfohlen, den gesamten Beitrag zu lesen. Studieren statt Lesen wäre die treffendere Bezeichnung. Aber die Mühe lohnt sich! Sein Beitrag und der o.g. aus Japan sind im Original in Englisch verfasst, auf der Themenseite „Aktuelles“ der IGAN-Homepage sind jedoch deutsche Übersetzungen verlinkt.
Der Beitrag von Prof. Samii u. Mitarbeiter besticht durch eine hohe Wissenschaftlichkeit sowohl was die Anlage der Studie (Kriterien der Statistik) als auch was die Komplexität der Betrachtung und der Analyse betrifft. Das kann nur von einem Chirurgen kommen, der das „Handwerk“ perfekt beherrscht, einen riesigen Erfahrungsschatz hat und solche Erfolge, dass er sich nichts schönrechnen muß. Nach wie vor ist es das erste Ziel von Prof. Samii, den Tumor restlos zu entfernen – bei Erhalt maximal möglicher Lebensqualität. Und das sowohl bei einer Erstoperation als auch bei einer Revisions-OP nach Rezidiv oder Bestrahlung.

Die Analyse umfaßt Patienten, die im Verlauf von zehn Jahren im INI operiert wurden, im Mittel fünf Jahre nach einer Bestrahlung. Das Durchschnittsalter betrug 47,6 Jahre, der mittlere Durchmesser des extrameatalen (außerhalb des Gehörganges) Tumoranteiles betrug rd. 3,5 cm.

Nun als Zusammenfassung einige Zitate:

Gegenstand. Patienten mit Vestibularis-Schwannomen (VS, oder Akustikusneurinom AN) werden zunehmend mittels Radiochirurgie behandelt. Bei 2% bis 9% der Patienten kann nach radiochirugischen Eingriffen allerdings ein Ausbleiben des Behandlungserfolgs oder eine Rezidivmanifestation beobachtet werden. Bei großen Tumoren, die zu einer Hirnstammkompression führen und bei Patienten, deren neurologischer Zustand sich rapide verschlechtert, ist die chirurgische Entfernung die einzige vernünftige Behandlungsoption.

Methoden. Die Autoren evaluierten die Relevanz vorhergegangener radiochirurgischer Eingriffe für das chirurgische Outcome (Ergebnis) anhand einer Serie von 28 Patienten mit VS. Die Patientenschar wurde weiter unterteilt in Gruppe A (Radiochirurgie vor Operation) und Gruppe B (partielle Tumorentfernung gefolgt von Radiochirurgie vor der aktuellen Operation). Das funktionelle und allgemeine Outcome der Patienten in diesen beiden Gruppen wurde mit den Ergebnissen einer Kontrollgruppe C verglichen (keine vorhergehende Behandlung, abgestimmte Charakteristika).

Ergebnisse. Gruppe A umfasste 15 Patienten, Gruppe B 13 und die Kontrollgruppe 30. Die Indikationen für chirurgische Behandlung waren erhebliches Tumorwachstum und Progression der neurologischen Symptome bei 12 Patienten, erhebliches Tumorwachstum bei 15 Patienten und Verschlechterung der neurologischen Symptome ohne Hinweis auf Tumorwachstum bei einem Patienten.. Totale Tumorresektion wurde bei allen Patienten in den Gruppen A und B und bei 96,7% der Kontrollgruppenpatienten erreicht. In keiner Gruppe kam es zu Todesfällen. Obwohl keine signifikanten Unterschiede in der neurologischen Morbidität (Erkrankung) oder in Bezug auf postoperative Komplikationsraten festgestellt wurden, war das Risiko für das Auftreten neuer Defizite der Hirnnerven und Liquorleckage bei Patienten der Gruppe B am höchsten.
Patienten, die bereits eine radiochirurgische Behandlung durchlaufen hatten (Gruppe A und B), zeigten ein höheres Risiko, postoperative Hämatome im Tumorbett oder Cerebellum (Kleinhirn) zu entwickeln. Die Rate der anatomischen Erhaltung des Gesichtsnervs war bei Patienten, die zuvor keine Behandlung durchlaufen hatten, am höchsten (93,3%); für Patienten in Gruppe A sank diese auf 86,7%, für jene in Gruppe B auf 61,5%. Die im Rahmen der Nachsorge untersuchte Fazialis-Funktion korrelierte mit der jeweiligen vorhergehenden Behandlung; eine ausgezeichnete oder gute Funktion wurde bei 87% der Kontrollgruppenpatienten festgestellt, für Gruppe A lag dieser Wert bei 78% und für Gruppe B bei 68%.

Schlussfolgerungen. Die vollständige mikrochirurgische Entfernung von VS nach erfolgloser Radiochirurgie mit einer akzeptablen Morbiditätsrate (Erkrankungsrate) ist möglich. Allerdings zeigt sich im Vergleich zu unbehandelten Patienten eine Tendenz zu einem schlechteren funktionalen Outcome. Eine chirurgische Behandlung nach einer vorhergehenden partiellen Tumorresektion und Radiochirurgie stellt in diesem Zusammenhang die größte Herausforderung dar und ist mit schlechterem Outcome verbunden.

........ Angesichts der steigenden Anzahl von Patienten, die sich radiochirurgischen Eingriffen unterziehen, liegt es auf der Hand, dass dieser besonderen Problematik vermehrt Bedeutung beigemessen wird.
Einige kürzlich in der Fachliteratur veröffentlichte Studien widmeten sich dem Thema chirurgischer Eingriffe nach erfolgloser Radiochirurgie..............

***
Ich möchte unter Bezug auf die Stellungnahmen der drei Beiratsmitglieder und auf die o.g. Veröffentlichungen einige Punkte speziell herausstellen.

Bei der AN-Operation nach einer Bestrahlung ist nicht nur der anatomische Erhalt der Hirnnerven, an denen der Tumor sitzt, schwieriger, sondern auch die Funktion der Nerven ist durch die Bestrahlung meist schon beeinträchtigt.

Bisher wurde angenommen, dass das Anschwellen des ANs nach der Bestrahlung nach etwa einem Jahr meist beendet ist und sich 3 Jahre nach der Bestrahlung das Hörvermögen nicht mehr verschlechtert. Das trifft nicht (mehr) zu. Auch viele Jahre später treten Ertaubungen auf.

Die neuerdings oft propagierte und angewandte Teilentfernung von ANs mit kurz darauf folgender Bestrahlung ist keine optimale Therapievariante, weil die Teilresektion meist nur den weichen, inneren Tumoranteil zum Ziel hat und nicht die mit den Hirnnerven verbundene feste Hülle – die dann quasi als Tumorrand mit Kontakt zum Nerv sehr „behutsam“ bestrahlt werden muß. Eine Garantie, dass der so etappenweise behandelte Tumor nicht mehr wächst, gibt es nicht.

Teilresektionen werden oft von relativ unerfahrenen AN-Operateuren durchgeführt, was eine spätere OP – nach einer Bestrahlung – erst Recht nicht erleichtert. Ein echtes AN-Kompetenzzentrum dagegen stellt und erreicht die Tumor-Totalresektion viel öfter als OP-Ziel.

Entscheidende Faktoren für negative Folgen einer Bestrahlung sind vor allem die Strahlungsdosis (insbesondere die am Tumorrand) und der Zustand der Hirnnerven vor Therapiebeginn.

Es scheint also geraten, die Bestrahlung in den Zeitraum zu legen, in dem noch keine Schädigungen eingetreten sind. Bezogen auf einen Hörerhalt als Ziel ist das die Zeit, in der das Hörvermögen noch die Klasse I nach Gardner-Robertson hat.

Die Bestrahlung des Akustikusneurinoms hat als Therapievariante ihre Berechtigung, kann und wird auch nie die Tumorentfernung durch Operation ersetzen. (Vergleiche hinken: ....wie der Kaiserschnitt nicht die natürliche Geburt ersetzen wird.)

Pauschalierte Positivbeurteilungen ebenso wie notorische Schwarzzeichnerei sind keine gute Grundlage für ein Beratungsgespräch vor einer Therapieentscheidung, und zwar von keiner Seite! Immer und konsequent sollten für den konkret vorliegenden Fall Chancen und Risiken abgeschätzt, diskutiert und bewertet werden.

Ärzte und besonders Patienten brauchen statistisch gesicherte Angaben zu den möglichen Therapievarianten in Kombination mit den vielen (fast zu vielen) Einflußfaktoren für den Verlauf und das Ergebnis einer Therapie. Das erfordert wissenschaftliches, ehrliches und komplexes Herangehen, Zielstrebigkeit und Ausdauer, auch weil viele Dinge in Entwicklung sind und sich ändern.

Die Bewertung, welche Schwierigkeiten ein bereits vorbehandelter Tumor – egal ob bestrahlt, operiert oder gar beides – dem Operateur bereitet, sollte einzig dem Operateur obliegen. Er und nicht der Strahlentherapeut ist der Augenzeuge, der vor dem Tumor sitzt und ihn zu selektieren hat.


ANFux

PS:
Die Übersetzungen der beiden o.g. Beiträge aus dem Journal of Neurosurgery werden in den folgenden Tagen auf die IGAN-Homepage unter „Aktuelles“ gestellt.

[ANFux]

Liebe Forumsleser,

die im PS des vorangegangenen Beitrages angekündigten Übersetzungen sind ab heute auf der Homepage unter "Aktuelles" eingestellt.
Ich wünsche Stehvermögen beim Lesen.

Beste Grüße
ANFux
20.3.2012