Akustikusneurinom - Hirntumor AN und Interessengemeinschaft IGAN

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Akustikusneurinom - Bestrahlung als Therapieoption

Die Strahlentherapie ist wie die chirurgische Operation und anders als die im gesamten Körper wirkende (systemische) Chemotherapie eine lokale Behandlung, die nicht umkehrbar ist.

Im Gegensatz zur Chirurgie schneidet aber die Bestrahlung das Akustikusneurinom weder aus dem Körper, wie es die Bezeichnungen ...-Chirurgie oder ...-Knife (=Messer) glauben machen könnten, noch schmilzt es den Tumor weg.

Die Bestrahlung verändert die DNS der Tumorzelle und verhindert so deren Teilung und damit weitere Vermehrung. Das Ziel einer Bestrahlung ist also ein Wachstumsstillstand des Tumors Akustikusneurinom.

Wegen der zwangsläufigen „Mitbestrahlung“ von gesundem Gewebe zwischen Strahlenquelle und Zielpunkt Tumor, aber auch wegen einer nicht völlig vermeidbaren Mitbestrahlung des Randbereiches ist ein Akustikusneurinom mit einem mittleren Durchmesser von größer als 2,5 bis max. 3.0 cm nicht für eine Bestrahlung geeignet.

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Das Wirkprinzip der Bestrahlung

Mediziner setzen seit Jahrzehnten Strahlen mit Teilchen- und Wellencharakter gegen bösartige und gutartige Geschwülste ein. Sie arbeiten dabei vor allem mit Röntgen- oder Gammastrahlen, die aus kleinen Lichtteilchen, sogenannten Photonen, bestehen. Die Wirkung einer Bestrahlung beruht auf der Energieübertragung auf das durchstrahlte menschliche Gewebe. Mit großer Geschwindigkeit und hoher Energie treffen die Photonen auf den Tumor. Dort schlagen sie Elektronen aus den Atomen der Tumorzellen. Dabei kommt es sowohl zu direkten Treffern an Molekülen, die für das Zellwachstum wesentlich sind, als auch zur Ionisierung von Wassermolekülen, wodurch hochtoxisch wirkende freie Radikale entstehen. Für die tumorfeindliche Wirkung einer Bestrahlung sind Treffer und Schäden an dem Erbgut der Zellen, der sog. DNS (Desoxyribonukleinsäure) verantwortlich. Dabei gehen die Baupläne für viele lebenswichtige Eiweiße verloren. Sind die Schäden an den Tumorzellen so groß, dass sie die zelleigene Reparaturfähigkeit überschreiten, wird die Vermehrung der Tumorzellen durch Zellteilung verhindert und es kommt zum Wachstumsstillstand.

Zur Wirkung der Bestrahlung müssen mehrere Treffer in enger räumlicher und zeitlicher Nähe eintreten. Der Erfolg setzt also eine genaue Kenntnis der jeweiligen Tumorkonturen und auch eine zielgerichtet Bemessung der Strahlendosis voraus. Ein Problem ist aber, dass die Energieabgabe auf den im Körper innerhalb gesunden Gewebes liegenden Tumor nur begrenzt konzentriert werden kann. Moderne Technik hilft heute, dieses Problem zu überwinden: Man lenkt die Strahlen aus unterschiedlichen Richtungen auf den Tumor. Sie überschneiden sich dann am berechneten Zielpunkt und bündeln so im Zentrum ihre stärkste Wirkung (sie werden fokusiert). Gleichzeitig schirmen bewegliche Blenden die Strahlen vor empfindlichem gesundem Gewebe ab.

Fraktionierte Bestrahlung Bestrahlung mit Cyber-Knife
Dosen- und Bestrahlungsplanung
(Quelle: Homepage Wikipedia)
Prinzip der Strahlenfokusierung
(Quelle: Homepage von Accuray)

Außerdem kann eine „Laune der Natur“ hier zum Wohle des Menschen ausgenutzt werden:
Das Normalgewebe hat eine andere Empfindlichkeit gegenüber radioaktiver Strahlung als Tumorgewebe. Anders ausgedrückt: Tumorzellen haben in der Regel eine schlechtere Reparaturfähigkeit für DNA-Schäden als normale Zellen. Die sauerstoffreicheren Tumorzellen nehmen mehr Strahlen auf als gesunde Zellen. Eine optimale Strahlendosis erreicht im Durchschnitt >90 % Tumorvernichtung bei <5 % mehr oder weniger schweren Nebenwirkungen auf das gesunde Gewebe.

Diesen Unterschied nutzt man aus, indem man die geplante Gesamt-Strahlendosis auf mehrere kleine Einzeldosen von jeweils 1,8-2,5 Gy (Gray) verteilt (=Fraktionierung). Damit verringert sich die mit der gleichen Gesamt-Dosis abgetötete Anzahl gesunder Zellen. In der Zeit zwischen zwei Bestrahlungen vermögen sich die ungewollt getroffenen gesunden Gewebezellen wieder zu regenerieren, die Tumorzellen aber nicht. Die maximal tolerierte Gesamtdosis des Normalgewebes (ca. 10 Gy bei kleinem Volumen) kann so auf ein Vielfaches gesteigert werden (bis zu 80 Gy).

Verschieden Arten der Akustikusneurinom - Bestrahlung

Unter stereotaktischer Bestrahlung versteht man Behandlungsmethoden und -techniken, die eine präzise Lenkung einer hohen Strahlendosis in einem vorher exakt definierten Zielvolumen erlauben. Durch einen steilen Dosisabfall außerhalb des Zielvolumens werden die benachbarten strahlensensiblen, gesunden Gewebe und Strukturen optimal geschont.

Die notwendige geometrische Präzision wird durch dreidimensionale stereotaktische Lokalisations- und Positionierungssysteme erreicht. Durch externe dreidimensionale Koordinatensysteme können Zielpunkte im Körper des Patienten mit einer Genauigkeit im Millimeterbereich (die Gerätehersteller geben eine Positionsgenauigkeit von 0,2 – 0,3 mm an) definiert und in den Fokus eines Bestrahlungsgerätes gebracht werden.

Nach dreidimensionaler computergestützter Bestrahlungsplanung wird der Tumor punktgenau aus mehreren Raumrichtungen von außen bestrahlt. Die Dosen der einzelnen Strahlen werden an die Geometrie des Zielvolumens angepasst und haben entlang des Strahls eine so niedrige Energie, dass das durchstrahlte gesunde Gewebe nur gering belastet wird. Im Zielvolumen treffen sich alle Strahlen in einem Brennpunkt und addieren sich hier zu der gewünschten hohen Dosis, die zur Schädigung bis zur Vernichtung der Tumorzellen führt.
Nicht nur das zwischen Quelle und Zielpunkt liegende und deshalb durchstrahlte Gewebe ist so weit wie möglich zu schonen, sondern auch das um den Zielpunkt herum liegende gesunde Gewebe. Das gerade ist bei Hirntumoren und speziell beim Akustikusneurinom durch die Nähe wichtiger Hirnnerven ein sehr sensibler Bereich. Der Bestrahlungsplanung muß deshalb eine möglichst detailgetreue dreidimensionale Ermittlung des Tumorvolumens vorausgehen. Das erfolgt mit Hilfe von CT, MRT und anderen bildgebenden Verfahren unmittelbar vor Therapiebeginn, um ganz aktuell zu sein.

TH-6
Liearbeschleuniger
TH-7
Gamma-Knife Gerät
TH-8
Cyber-Knife Gerät

(Quellen: Homepage UK Heidelberg, Wikipedia, GKZ München)

Stereotaktische Bestrahlung mit einer einmaligen hohen Dosis von ca. 11 bis 13 Gy (in speziellen Fällen auch 12 bis 18 Gy) bezeichnet man als Einzeitbestrahlung oder Radiochirurgie. Hierzu zählen GammaKnife und CyberKnife. Die Behandlung dauert hier zwischen 30 Minuten und 3 Stunden.

Demgegenüber wird bei der fraktionierten stereotaktischen Bestrahlung oder Radiotherapie (FSRT) die geplante Gesamtdosis über mehrere Tage bis zu sechs Wochen auf mehrere, kleinere Einzeldosen aufgeteilt. Die eigentliche Bestrahlung dauert hier jeweils etwa 1 Minute, mit Vorbereitungsarbeiten jeweils etwa 10 – 20 Minuten.

Die notwendige Strahlung kann aus natürlichen Quellen (Kobalt 60) bezogen werden wie beim GammaKnife, oder künstlich durch Beschleuniger erzeugt werden, wie beim CyberKnife oder bei den LINAC- oder Siemens-Linearbeschleunigern.

Nebenwirkungen der Akustikusneurinom - Bestrahlung

Eine Bestrahlungstherapie weist einige Vorzüge gegenüber einer chirurgischen Operation auf:

Keine Operation, das bedeutet keine Schnitte in den Körper (von den Fixpunkten zur Anbringung des Rahmens bei GammaKnife abgesehen), keine Öffnung des Körpers, keine Infektionsgefahr, keine Narkose.
Kurze, schmerzfrei Therapiedauer.
Ambulante Behandlung, kein Krankenhausaufenthalt.
Minimale körperliche Belastung, dadurch kein Arbeitsausfall.
Keine nennenswerte Rehabilitationszeit.

Je nach Lage und Größe des Tumors können gelegentlich schwache Frühreaktionen auftreten. Diese können Schwindel, Übelkeit, Brechreiz, Schleimhautentzündung im Mund-Rachenbereich lokalen Haarverlust, Kopfschmerzen, Empfindungslosigkeit an der Kopfhaut und Unbehagen an den Befestigungsstellen der Kopfmaske einschließen. Diese Frühreaktionen dauern meist nur kurz und bilden sich immer vollständig zurück.
Spätreaktionen nach mehreren Monaten können Gefäßverengungen und Fibrosen (Narbenbildung) im Bindegewebe sein. Diese bleiben lebenslang erhalten. Diese Spätreaktionen sind es dann auch, die den Wert der Bestrahlung des Akustikusneurinoms insgesamt relativieren.

Ergebnis der Bestrahlung – Tumorkontrolle

Durch die Bestrahlung wird das Akustikusneurinom nicht entfernt, sondern inaktiviert. Das ist immer wieder zu betonen. Bösartige Metastasen im Gehirn beginnen ca. sechs Wochen nach der Bestrahlung zu schrumpfen. Akustikusneurinome aber schwellen oft sogar nach einer Bestrahlung zwischenzeitlich an. Ein Rückzug des Tumors, also eine Vernarbung des inaktivierten Tumors erfolgt oft erst nach zwei bis vier Jahren.


Im MRT-Bild links ist ein Akustikusneurinom erkennbar, welches sich in den rechten Kleinhirn-Brückenwinkel ausdehnt. Das Kontroll-Bild rechts erfolgte 2,5 Jahre nach der einmaligen Cyberknife-Behandlung. Es zeigt sich eine typische Narbe im inneren Gehörgang.
(Quelle: Homepage des Cyber-Knife-Zentrums München)

Berichte aus mehreren Kliniken und Ländern weisen eine über 90-prozentige Tumorkontrolle aus, d.h. in mindestens neun von zehn Fällen kommt es zum Wachstumsstillstand. Es kommt aber auch zu weiterem Tumorwachstum, sofort oder nach längerer Zeit. Gründe sind die evtl. nicht ausreichend gewesene Dosis oder weil der Tumor vor allem in den Randbereichen nicht die erforderliche Dosis erhalten hat. Das ist wegen der Bemühungen, mit der Bestrahlung nicht über die Tumorrandbereiche hinaus in das gesunde Gewebe zu kommen, und wegen der oft vielgestaltigen, unregelmäßigen Tumorformen nicht verwunderlich.

Über wirklich nennenswerte Nebenwirkungen oder dauerhafte Spätfolgen einer Bestrahlung kann deshalb auch oft erst nach Jahren geurteilt werden. Gefürchtet sind Zirkulationsstörungen des Hirnwassers mit Aufstauung (Hydrozephalus).Eine Beeinträchtigung des Gesichtsnerven ist sehr selten und liegt unter zwei Prozent. Beim Hörnerv tritt in etwa 20 Prozent eine Verschlechterung ein. Oft tritt aber zeitversetzt nach Jahren eine einseitige Ertaubung ein. Vor der Therapie bereits vorhandener Schwindel und Tinnitus lassen sich durch eine Bestrahlung nicht beseitigen! Der Grund ist einfach: Die Raumforderung, die die Nerven bedrängt und zu diesen Symptomen geführt hat, ist im wesentlichen noch vorhanden.

Vorbestrahlte Organe und Gewebe sind sehr empfindlich und neigen bei weiteren Dosiseinträgen zu schweren Nebenwirkungen bis zur Nekrose. Wenn das Akustikusneurinom nach der Bestrahlung wieder wächst, kann nach strahlentherapeutischen Faustregeln nach einigen Jahren mit reduzierter Dosis noch einmal bestrahlt werden. Die notwendige Reduzierung der Dosis läßt aber auf eine unvollständige Wirkung einer zweiten Bestrahlung schließen. Nach einer zweiten Bestrahlung kommt es in jedem Fall zur einseitigen Ertaubung.
Soll oder muß nach einer Bestrahlung operiert werden, verschlechtern sich die Bedingungen für die Operation, sowohl was die restlose Entfernung des Akustikusneurinoms als auch die Vermeidung einer Fazialisparese und einen Hörerhalt betrifft. Die Ursache sind Gewebeveränderungen am Tumor selbst und in seiner unmittelbaren Umgebung und ein Verkleben und Verwachsen des Tumors mit den umgebenden Strukturen, darunter eben auch Nerven. Das bestrahlte Gewebe hat seine Farbe und seine Konsistenz verändert, ist schwerer von seiner Umgebung zu unterscheiden und schwerer auszulösen.

Fazit zu Empfehlungen für eine Bestrahlung

Obwohl Akustikusneurinome bereits seit vielen Jahren bestrahlt werden, gibt es immer noch keine randomisierte Studien über den Erfolg und über Spätfolgen. Randomisierte Studien sind Studien, die über einen ausreichend langen Zeitraum mit einer ausreichend großen Menge absolut nach dem Zufallsprinzip für verschiedene Kriterien durchgeführt werden. Deshalb bleibt bei allen Empfehlungen für die Bestrahlung eines Akustikusneurinoms eine Unsicherheit, was die Dauerhaftigkeit der Ergebnisse in der Zukunft anbelangt. Denn letztendlich ist heute die Frage noch offen, wie sich ein bestrahlter Tumor in der Zukunft verhalten wird. Das aber ist von großer Bedeutung für eine Therapieentscheidung –vor allem für Patienten mit einer noch respektablen Lebenserwartung.

Die Radiotherapie und Radiochirurgie stellt aber unbestritten bereits heute für Patienten mit einem hohem Narkose- und Operationsrisiko (internistische Probleme, die eine Operation gefährlich machen) eine Alternative zur offenen Operation dar. Auch für Patienten, die aus irgendwelchen Gründen gegen eine Operation sind, ist die Bestrahlung eine brauchbare Therapie. Und insbesondere ältere Betroffene, die zudem noch unter wenigen Symptomen leiden, können den schonenderen Weg einer Bestrahlung wählen und quasi „auf Zeit spielen“. Hier reicht evtl. ein sehr wahrscheinlich eintretender und einige Jahre anhaltender Wachstumsstillstand, da eine nachfolgende Operation wenig unwahrscheinlich notwendig wird.
Allerdings dürfen andere Parameter, z.B. die Lage und Größe des Tumors und die bereits eingetretenen Beeinträchtigungen des Gesundheitszustandes, aber auch persönliche Faktoren wie bspw. die familiäre und berufliche Situation und die individuelle Leidensfähigkeit des Patienten (Verträglichkeit einiger Symptome) nicht unberücksichtigt bleiben!

Und eines ist unbedingt zu beachten: Nach einer Akustikusneurinom-Bestrahlung sind lebenslang jährlich MRT-Kontrolluntersuchungen erforderlich. Die Angst, das Akustikusneurinom könne wieder erwacht sein, kann für manche(n) Streß bedeuten. Und dann steht man wieder vor der Entscheidung ...
Über allem aber steht die Einschränkung, dass ein Akustikusneurinom mit einem mittleren Durchmesser von größer als 2,5 bis 3,0 cm nicht bestrahlt werden sollte.

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IGAN-Infos über Radiotherapie: » Fraktionierte Bestrahlung
IGAN-Informationen über Radiochirurgie: » Das Gamma-Knife
IGAN-Informationen über Radiochirurgie: » Das Cyber-Knife

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